Operadora de plano de saúde é investigada por punição a médicos que indicaram procedimento

Os profissionais afirmam que atuaram em conformidade com o Código de Ética Médica - Crédito: Banco de Imagens/MPMS

O Ministério Público de Mato Grosso do Sul (MPMS), por meio da 25ª Promotoria de Justiça do Consumidor de Campo Grande, instaurou o inquérito civil de nº 06.2025.00000647-7 para apurar possíveis práticas abusivas praticadas por uma operadora de plano de saúde, relacionadas à negativa de cobertura da Troca Valvar Aórtica por via Transcateter (TAVI) aos usuários dos planos de saúde.

O caso central que originou a investigação envolve uma paciente de 82 anos, portadora de múltiplas comorbidades. Após avaliação clínica e cardiovascular, dois médicos cooperados indicaram a realização da TAVI, apontada como a alternativa mais segura diante do alto risco de mortalidade associado à cirurgia. Apesar da fundamentação técnica, a cooperativa negou o procedimento sob a justificativa de que o TAVI não constava no rol de cobertura mínima da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A paciente recorreu ao Judiciário e obteve liminar autorizando o procedimento, que foi efetuado. Posteriormente, os médicos responsáveis foram submetidos a um Processo Administrativo Disciplinar, sob acusação de infração por solicitarem procedimento supostamente não coberto. Ambos receberam advertência confidencial, mas apenas a cardiologista clínica foi penalizada com a determinação de reembolsar integralmente os custos da cirurgia, superior a R$ 140 mil.

Em suas defesas, os profissionais afirmam que atuaram em conformidade com o Código de Ética Médica, que informaram claramente à paciente e à família sobre as opções terapêuticas e a ausência de cobertura, e que não incentivaram a judicialização. Alegam ainda que o julgamento disciplinar violou os princípios do contraditório, da ampla defesa e da isonomia, uma vez que ambos participaram conjuntamente da indicação, mas receberam punições diferentes.

A família da paciente, por sua vez, apresentou declaração formal confirmando que foi plenamente informada sobre riscos, alternativas e custos, e que a decisão de acionar a Justiça foi tomada exclusivamente por iniciativa própria, após nova negativa da operadora.

O MPMS apontou que, segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, os procedimentos indicados pela ANS são exemplificativos e não pode restringir tratamentos necessários quando há comprovação científica de eficácia e prescrição médica fundamentada. Por isso, regras internas de cooperativas não podem se sobrepor a garantias constitucionais de proteção à saúde e aos direitos do consumidor.

Com a instauração do inquérito civil, a 25ª Promotoria de Justiça de Campo Grande determinou a notificação da operadora de plano de saúde para apresentar esclarecimentos no prazo de 15 dias.